Accogliere, ascoltare e comunicare per curare in carcere

L’etica tra diritto alla giustizia e diritto alla salute 

Ogni uomo confonde i limiti del suo campo visivo con i confini del mondo.
Arthur Schopenhauer

 

Il tema della realtà carceraria è tornato di grande attualità, ne è la prova l’interesse mostrato dalla politica, dall’editoria, dal mondo accademico e dalle realtà della società civile. Tuttavia, per chi non è un addetto ai lavori rimane una realtà poco conosciuta, a volte oggetto di semplificazione o addirittura di fantasticazione, una realtà tuttavia portatrice di argomenti ricchi di interesse. 

In una struttura carceraria, si fondono insieme due pilastri della nostra società civile e democratica: il diritto alla giustizia e quello alla salute.

La giustizia, intesa come condizione indispensabile per lo sviluppo e la crescita di un Paese, e la salute, vista non solo come “assenza di malattia”, sono diritti fondamentali essenziali nella vita di ogni individuo e sono centrali nel suo rapporto con la società e con le Istituzioni. Nell’ambito penitenziario i rapporti tra giustizia e salute hanno avuto un grande sviluppo in questi ultimi dieci anni, con maggiore attenzione da parte delle scienze sociali e della medicina.  

Affrontare il tema della salute nell’ambito dell’istituzione carceraria si presenta come un compito difficile e tuttavia importante: è difficile, per la carenza di studi e approfondimenti specifici sul tema, ma è importante per l’attenzione rivolta alle persone detenute, che vivono comunque una situazione di particolare disagio e sofferenza. La sociologia della vita carceraria considera la prigione un’istituzione totale. Un’istituzione è totale quando ha un potere particolarmente inglobante e coercitivo sull’individuo (Goffman, 1961). 

All’interno di un’istituzione totale, come il carcere, praticare l’arte medica è compito complesso, ma i principi di base dell’etica che guidano l’esercizio della medicina nei luoghi di detenzione sono i medesimi di quelli della pratica medica in luoghi liberi: il rispetto dell’autonomia, la beneficenza, la non maleficenza e la giustizia.

Il medico in questo quadro deve comunque guarire, curare e alleviare le sofferenze dei corpi e delle menti ed è chiamato ad assicurare un trattamento equo e giusto per tutti i detenuti, mantenendo la stessa qualità di assistenza della popolazione generale (principio di equivalenza delle cure). Il diritto alla salute per la persona detenuta rappresenta il primo dei diritti dai quali derivano tutti gli altri in quanto comprende non solo la necessità di curare il recluso con una patologia in atto o che si ammali durante la detenzione, ma anche di attivare interventi di promozione e tutela della salute al fine di garantire una vita dignitosa, sia durante la detenzione sia durante la fase del reinserimento nella società. 

La pratica medica è talvolta resa difficile dalla contraddizione delle norme che regolano l’attività professionale dei vari partner coinvolti. Il medico si rapporta con plurime figure professionali: con gli agenti di custodia in prima linea nella gestione del detenuto, con la direzione del carcere, con i rappresentanti della catena penale e del sistema di reinserimento sociale, con tutte le altre istanze coinvolte nel sistema giudiziario. Una miriade di persone, ognuno con la propria missione professionale, con la propria visione del mondo e con la propria sensibilità umana. Al centro di questo formicaio di professionisti c’è il detenuto, che per il Servizio medico è anche paziente.  

La medicina penitenziaria mira, quindi, al benessere e alla salute delle persone detenute, rispettando le raccomandazioni e le dichiarazioni nazionali e internazionali. Per esempio, le direttive dell’Associazione svizzera delle scienze mediche (ASSM), oltre a essere integrate nel codice deontologico, sono conformi alle raccomandazioni internazionali della CPT (Comitato europeo per la prevenzione della tortura o trattamenti inumani e degradanti) e devono essere obbligatoriamente rispettate. 

Sotto il profilo dell’accesso alle cure delle persone detenute mi sento di affermare che il Canton Ticino rappresenta certamente un ottimo esempio di equità di trattamento tra popolazione carceraria e popolazione generale. Tuttavia, le difficoltà non mancano in quanto la popolazione carceraria è per definizione un gruppo in una situazione di particolare vulnerabilità (la maggiore preponderanza di fragilità somato-psichica tra la popolazione carceraria è un dato incontrovertibile) in cui coesistono ulteriori sottogruppi di persone che si trovano in una situazione di ulteriore vulnerabilità (es. donne, bambini, stranieri, persone con disabilità, persone  LGBTQIA+, minoranze etniche e razziali e popolazioni indigene). 

Sul piano della cura ciò si traduce in un’attenta presa in carico delle situazioni cliniche dei pazienti detenuti, che portano delle domande di aiuto non sempre facili da interpretare e decifrare e che ad un primo livello paiono essere sempre e solo legate al sintomo lamentato. Ciò che consente una presa a carico approfondita è l’instaurarsi di una relazione di fiducia con il personale sanitario, tale possibilità affonda le sue basi nella capacità di esprimere una comunicazione attenta, rispettosa ma anche chiara e schietta.  

In un contesto carcerario, la comunicazione che avviene nella relazione professionale con il paziente detenuto può presentare enormi limitazioni rispetto ad un setting classico.

Le difficoltà strutturali che condizionano la relazione medico-paziente possono comportare un’assenza di comprensione dei reali bisogni sanitari del detenuto, favorendo il rischio di un ritardo diagnostico o addirittura di una mancata diagnosi. 

Le competenze del personale sanitario sul piano comunicativo-relazionale diventano, quindi, fondamentali al fine di offrire una presa in carico efficace del paziente detenuto. Ancor prima di affrontare i temi medici diventa fondamentale “preparare il terreno” del setting interno con la medesima attenzione e cura messe in campo nella attività diagnostica e clinica. Secondo l’esperienza maturata presso il Servizio Medico delle Strutture carcerarie cantonali, la parola chiave è dunque accoglienza, senza questo passaggio la presa in carico rimarrebbe parziale e soggetta a minore compliance da parte del paziente. È attraverso il sentimento di essere accolto che l’Altro può permettersi di abbassare le difese, ammorbidire la diffidenza e così iniziare a fidarsi del suo interlocutore. 

Saper accogliere significa sapere ascoltare attivamente e in modo empatico, riconoscendo sempre all’Altro lo statuto di Persona, anche se in quel momento vive in uno stato di detenzione. 

Inoltre, il personale sanitario per facilitare la relazione con il paziente detenuto deve avere la capacità di auto-monitoraggio e autoconsapevolezza, ovvero riuscire a tendere un orecchio, nello stesso momento in cui interagisce con il paziente, anche ai propri rumori interni che possono essere portatori di giudizi e pregiudizi.

Con onestà intellettuale possiamo concordare che una certa quantità di pregiudizio è insita in ognuno di noi, ma abbiamo la responsabilità di esserne consapevoli e sviluppare la capacità di tenerne conto quando siamo in relazione con il paziente detenuto. Dunque, per l’incontro con il paziente detenuto, sono necessarie alcune competenze relazionali che si spingono oltre a quelle tecnico-scientifico, competenze che in parte sono già nella dotazione personologica dell’operatore e in parte possono essere acquisite tramite delle formazioni specifiche e momenti di riflessione in équipe.  

Ne consegue la necessità che il personale sanitario possa entrare in relazione con la persona detenuta comunicando su diversi piani distinti influenzabili vicendevolmente, ossia un piano affettivo (sentimenti ed emozioni della persona), un piano cognitivo (modalità proprie della persona di acquisire conoscenze, affrontare i problemi, attuare soluzioni al momento accettabili e soddisfacenti), un piano comportamentale, tenendo conto del sistema familiare e sociale di appartenenza, quali ad esempio la presenza/assenza di una rete amicale di riferimento, la presenza/assenza di figli, le radici culturali relativamente a come venga collocato il comportamento deviante e la relativa conseguenza del riconoscimento del reato e della detenzione. 

Oltre al setting interno va inoltre considerato anche quello esterno, che visto la peculiarità del contesto carcerario rischia di incidere fortemente sulla gestione dei processi di presa a carico della persona reclusa. Nonostante, la tutela dei diritti e l’attenzione ai principi etici, per motivi legati al binomio sanità-giustizia, la consultazione medica con il detenuto può avvenire in circostanze non sempre analoghe ad uno studio ambulatoriale. Ad esempio, il setting esterno si può comporre della presenza di altri componenti dell’équipe, del mediatore linguistico culturale e del personale di custodia, considerato che vi sono norme e regolamenti da rispettare per garantire la sicurezza e l’incolumità. Tale varianza sul setting esterno può e deve essere accettata, visto che rappresenta un elemento di realtà data, ma ciò non deve incidere sul valore e l’importanza dell’accoglienza e dell’attenzione al processo comunicativo che si estende su più livelli. 

L’accoglienza rimane la porta che dà accesso alla comunicazione profonda da cui nasce la fiducia e la possibilità di rispondere alla domanda di aiuto che porta la persona detenuta, domanda che non sempre aspetta una risposta puramente medica, ma che implicitamente apre allo spazio relazionale anche attraverso il “semplice” ascolto.

In conclusione, secondo questa prospettiva la comunicazione risulta essere un processo complesso in cui entrano in gioco una molteplicità di fattori individuali e di contesto che influenzano la relazione e attivano reazioni di tipo emozionale in base alla personalità di ogni singolo individuo coinvolto nell’interazione e alla problematica specifica oggetto del processo comunicativo. Per dare buon conto dei principi etici in ambito di medicina penitenziaria, la buona pratica medica e sanitaria passa dunque attraverso la capacità di agire e pensare in modo aperto e circolare dando il giusto spazio e tempo all’accoglienza e all’ascolto del paziente detenuto che si costituisce come persona intera e non solamente come portatore di un sintomo da trattare.  

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