La capacità di discernimento dei pazienti: uno status interno o delle abilità funzionali?
Il becco del pellicano
19 Marzo 2026 – Osservatorio, Etica, Legge, Medical HumanitiesTempo di lettura: 9 minuti
19 Marzo 2026
Osservatorio, Etica, Legge, Medical Humanities
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Il Diritto svizzero definisce la capacità di discernimento come la facoltà di agire ragionevolmente, composta da un elemento intellettivo (comprendere senso ed effetti di un atto) e da un elemento volitivo (agire di pieno e libero arbitrio). Questa nozione giuridica descrive uno status interno: in astratto, una persona può essere considerata capace di discernimento anche se, per ragioni cliniche o comunicative, non è in grado di esprimere effettivamente la propria volontà.
Le Direttive dell’Accademia Svizzera delle Scienze Mediche (ASSM), partendo da un punto di vista etico e clinico, articolano invece la capacità di discernimento in quattro abilità funzionali: capacità di comprendere le informazioni rilevanti, di attribuire loro un significato personale, di formare una decisione coerente con i propri valori e di esprimere/attuare questa decisione: nella prassi medica non è sufficiente che la capacità esista “in sé”, ma deve poter essere esercitata e resa accessibile all’interlocutore.
Per integrare coerentemente il livello giuridico e quello etico-clinico si potrebbe dire che il diritto definisce lo status di capacità di discernimento, mentre il modello ASSM fornisce i criteri funzionali e osservabili per valutarla in relazione a una decisione concreta.
In una realtà commissionale di etica clinica, questo approccio consente di distinguere più facilmente tra capacità “mentale” e capacità effettivamente “esercitata”, soprattutto nel dover documentare le ragioni che portano a considerare un paziente (in)capace rispetto a un atto specifico e di motivare l’eventuale ricorso a rappresentanti o a direttive anticipate solo dopo avere realmente sostenuto e favorito l’autonomia residua del paziente.
Per il diritto, la capacità di discernimento è pensata come una struttura di facoltà (intellettive e volitive) che, se intatte, fondano la validità giuridica dei suoi atti. Il punto di frizione rispetto alla prassi etico-clinica sta nel fatto che nulla, nella definizione, giuridica, richiederebbe che tali facoltà siano effettivamente esercitate o osservabili: una persona è capace di discernimento anche se, per motivi di salute o comunicativi, non riesce a esprimere il proprio volere.
Diversamente, le direttive “La capacità di discernimento nella prassi medica” dell’Accademia Svizzera delle Scienze Mediche sono mosse dalla necessità di valutare la capacità in situazioni concrete e spesso conflittuali. Per farlo, esse scompongono la capacità in quattro abilità parziali, in linea con il modello internazionale di Appelbaum e Grisso sulla Decision-making capacity (pubblicato sul New England Journal of Medicine nel 1988 e ripreso, soprattutto per gli aspetti pratici, nel loro libro del 1998 Assessing Competence to Consent to Treatment: A Guide for Physicians and Other Health Professionals, Oxford University Press, che abbiamo in Biblioteca): 1) capacità di comprendere – il paziente deve cogliere, nelle linee essenziali, la natura della sua situazione clinica, il trattamento proposto, le alternative, i principali benefici e rischi; 2) capacità di valutare – deve poter attribuire un significato personale a queste informazioni, cioè capire che “questo riguarda me”, e riconoscere le implicazioni della decisione sulla propria vita; 3) capacità di formare una decisione – deve saper confrontare le opzioni, argomentare (anche in modo semplice) le proprie preferenze e collegarle ai propri valori, alla propria storia, alle proprie priorità esistenziali; 4) capacità di esprimere e attuare la decisione – deve poter comunicare una scelta chiara e relativamente stabile, con i mezzi comunicativi disponibili, in modo tale che il curante possa farne oggetto di azione.
Si potrebbe affermare che questa articolazione non contraddice il “Codice civile”, ma lo rende operativo in ambito medico:
in contesti clinici difficili, cosa fare quando una persona, dal punto di vista giuridico, potrebbe essere considerata ancora capace di discernimento, ma dal punto di vista pratico non è in grado di esprimere la propria volontà?
Gli esempi sono numerosi come, per esempio, i pazienti con una “Locked-in syndrome”, che mantengono integri i processi cognitivi ma hanno possibilità estremamente limitate o nulle di comunicazione o con forme severe di afasia o di deficit motorio che impediscono o ostacolano gravemente l’uso del linguaggio verbale e scritto, ma anche con stati fluttuanti di coscienza, delirium o demenza con “momenti buoni”, in cui a tratti il paziente appare lucido ma non sempre può sostenere una comunicazione coerente.
In genere, il diritto non può dare una risposta pratica su come procedere nelle cure mentre l’etica clinica, con il suo modello funzionale, obbliga a verificare se la “capacità interna”, può diventare effettiva partecipazione alla decisione. Una Commissione di etica clinica dovrebbe servire per evitare due estremi ugualmente problematici: da un lato, il formalismo giuridico che presuppone capacità “in sé” anche quando non può essere esercitata e di fatto lascia decidere i curanti senza un vero controllo; dall’altro, la tendenza a dichiarare troppo rapidamente un paziente incapace di discernimento solo perché è difficile da comprendere, perché le sue decisioni non piacciono o perché la comunicazione è faticosa.
Idealmente, il “compito etico” non è solo quello di constatare la presenza o l’assenza di capacità di discernimento, bensì quello di fare tutto il possibile per funzionare quale guida pratica per decisioni che toccano la dignità e l’autonomia delle persone in situazioni di grande vulnerabilità.
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